За лекари

Какво е лечение с реконвалесцентна плазма?

Реконвалесцентна е плазмата, взета от човек, който е преболедувал дадено инфекциозно заболяване. При преливане антителата, образувани срещу вируса, се свързват с него и го елиминират от организма. Този метод на лечение за първи път се прилага през 1891 г. за лечение на дифтерия – използва се плазма на преболедували животни, която съдържа дифтериен антитоксин. Основните терапевтични протоколи и принципи при широко приложение са създадени по време на грипната епидемия през 1918 г. По-късно, с широкото навлизане на ваксините, антибиотиците и противовирусните лекарства, приложението на реконвалесцентна плазма (РП) постепенно губи своето значение като масов терапевтичен метод. Но през последните години преживява своя ренесанс, защото именно то беше много успешно при новите заболявания SARS, MERS, Ebola, ZIKA, HIV и случаите на тежка инфлуенца, които не можаха да бъдат овладени със стандартните методи на терапия. По време на SARS-CoV-1 епидемията, при която беше регистрирана висока смъртност, например, се заразиха много медици. Те бяха включени в клинично проучване, организирано само за здравни работници, което приключи с много добри резултати.

Кои са първите проучвания за ефекта на РП при COVID-19?

Първата публикация за лечение на COVID-19 с реконвалесцентна плазма е от 27 март 2020 г. за 5-има критично болни пациенти с потвърдена болест, с остра пневмония, остър респираторен дистрес синдром (ОРДС) и вирусен товар, които въпреки проведеното антивирусно лечение са интубирани (виж Научни публикации). Използвана е плазма с титър над 1:1000 между 10 и 22 ден от началото на заболяването. При четирима от тях температурата се нормализира в рамките на 3 дни след преливането на плазма. PCR пробата се негативизира до 12 ден, а ОРДС бързо се овладява. Трима от пациентите са изписани между 51-вия и 55-ия ден от началото на заболяването. Другите двама остават в стабилно състояние до 37 след преливането (до когато са наблюдавани).

Публикацията от 23.03.2020 г., която стана достъпна, преди да бъде издадена (т.нар. preprint information), описва лечението на 10 пациенти в тежко състояние с реконвалесцентна плазма. Използвана е доза от 200 мл плазма с титър на IgG над 1:640. Състоянието на пациентите отбелязва значително подобрение, а лекарите отчитат увеличение на сатурацията в рамките на 3 дни. С-реактивният протеин намалява от 55.98 mg/L на 18.3 mg/L. Радиологичните изследвания показват значително редуциране на лезиите в белия дроб в рамките на 7 дни. Контролната група е от 10 ретроспективни пациенти, като от тях трима са починали. Преливането на плазма е направено средно 16,5 дни от началото на заболяването.

Кога е ефективна РП?

Според водещи световни учени, които обобщават публикувани и непубликувани данни и информират медицинската общност на уебинари, плазмената терапия е най-ефективна, ако се приложи до 14 ден от началото на заболяването. Според най-новите проучвания РП има смисъл да се прилага до 14 ден, когато вирусът все още е в организма, но във втората фаза, когато доминират нарушенията в кръвосъсирването, е по-добре да се прилага обикновена, пряснозамразена плазма. След 20 ден настъпилите промени в органите (най-често бял дроб) предопределят еднакъв изход от заболяването при лекувани и нелекувани с реконвалесцентна плазма пациенти, както и еднакво дълъг престой на респиратор.

Какви са индикациите за приложение на РП при COVID-19

1. Тежко протичане на COVID-19: наличие на доказана SARS-CoV-2 вирусна инфекция плюс един или повече от следните признаци:

• новопоявил се задух,
• дихателна честота над 30 в минута,
• сатурация под 93,
• PaO2 : SiO2 < 300 (парциално налягане на кислорода в артериалната кръв : концентрацията на кислорода в дихателната смес). Пример: парциално налягане на кислорода 200 в артериалната кръв при използвана дихателна смес с 50 % кислород е 200:0,5=400 (пациентът е с добър дихателен индекс);
• Инфилтрация над 50 % в рамките на 24 часа (до 48 часа).

2. Животозастрашаващи състояния:

• тежка дихателна недостатъчност – PaO2 : SiO2 < 200,
• септичен шок,
• мултиорганна недостатъчност.

Противопоказания

Те са същите както при преливане на стандартна плазма:

• данни за алергия към плазма.
• пациенти с дефицит на IgA.

Какви са оптималните показатели на плазмата?

Колкото повече антитела има в един сак РП, толкова по-ефективна е тя. Затова ние настояваме да се изследва вируснеутрализиращият капацитет на плазмата и спрямо него тя да се разделя на 3 категории – нисък, среден и висок. Определянето на титъра на IgG е косвен показател за качеството на плазмата. Съществуват над 30 подвида на тези антитела, докато точният показател за терапевтичните свойства на плазмата е титърът на вируснеутрализиращите антитела. Такъв тест в момента се прави единствено в института „Пирогов“ на апарата ORTHO Diagnostic.

Как се прелива РП?

Преливането се извършва според правилата за преливане на плазма. Изключение – жени в детеродна възраст, които са Rh (–), e желателно да получат Rh (–) плазма. При тежки пациенти е желателно плазмата да е получена от мъж, за да се избегне TRALI.

Как се подготвя болният? Премедикация

Премедикация – кортикостероид и противоалергичен медикамент – 30 мин. преди трансфузията – ½ амп. алергозан и 40 мг метилпреднизолон, разтворени в 100 мл физиологичен разтвор.

Една единица плазма e желателно да бъде 200 мл (при получаване от апарат „Хемонетикс “ се добиват 600 мл плазма, която се разделя на 3 единици)

Преливане – от 1 до 4 часа, най-често 1 час – 1 и 30 минути – ДОБРЕ ЗАТОПЛЕНА!

Прелива се един сак дневно. Ако се преливат два сака – сутрин и вечер, следващия ден се пропуска.

Терапевтично количество плазма за един курс най-често 400–600 мл или 2–3 сака.

Преливане на плазма и кръвни групи?

Преливането на реконвалесцентна плазма се извършва по стандартните правила за преливане на плазма. Прелива се изогрупова плазма. При извънредни обстоятелства плазма от кръвна група АB може да бъде прелята на пациенти от всяка кръвна група. Изключение: В случай, че пациентът е жена в детеродна възраст и е Rh(-), трябва да се потърси плазма, която също е Rh(-) с оглед предотвратяване на риска от Rh-несъвместимост при евентуално раждане.

Какво значи „правилно преливане“?

До 14 ден от началото на заболяването има максимален ефект – 53 % ефективност.

От 14-ия до 22 ден от началото на заболяването се отбелязва намалена ефективност – 15,6%. (Последни изследвания показват рискове от преливане след 14-ти ден) и подобрение след преливане на обикновена плазма. Виж статията

Колко ефективно е преливането

Проучване на „Майо” Клиник върху 35 000 тежко болни (Виж Научни публикации) установява следното:

• Ранното приложение на реконвалесцентна плазма намалява смъртността до 7-ия и и до 30-ия ден от преливането.
• Високият титър на антитела срещу SARS-CoV-2 също намалява смъртността до 7-ия и до 30-ия ден от преливането.
• До месец април, когато започва проучването на Клиниката „Майо”, не съществува консенсус каква да бъде контролната група при тежко болни пациенти=
• В момента се провеждат над 220 клинични проучвания на 90 000 пациенти от 10 000 лекари, за да се стандартизира терапията с реконвалесцентна плазма.
• Двегодишно проучване започна в Европейския съюз, като проектът се води от Европейския кръвен алианс.

Какви са рисковете при преливане?

• Алергични реакции
• TRALI – transfusion associated acute lung injury
• TACO – Transfusion-associated circulatory overload
• Риск от вирусни инфекции, предавани по кръвен път
• ADE – Antibody dependent Enhancement of infection
• HLA – имунизация и късни автоимунни реакции.

Как се прави искане за РП?

Искането за РП прави лекуващият лекар в съответния кръвен център, като съобщава кръвната група и името на пациента.

Как се изследва реконвалесцентната плазма?

Реконвалесцентната плазма се изследва както стандартно се изследват кръвните продукти – за хепатит B и C, сифилис и СПИН. В някои страни от Европейския съюз плазмата се изследва допълнително за хепатит Е. Друга практика е използването на устройства за вирусно неутрализиране. Повечето съвременни апарати за получаване на дарителска плазма имат интегрирани филтри за обезлевкоцитяване, с което се намалява рискът от трансмисия на цитомегаловирус.

Препоръчителен протокол

Сдружението изработи протокол, който беше изпратен на БЛС за обсъждане и след това предаден на МЗ. Министерството на здравеопазването е включило РП в своя протокол – виж Научни публикации.